Phòng Khám Nha Khoa Norcross (Norcross Dental Center)
Ngày có hiệu lực: 21 tháng 9 năm 2026 | Cập nhật lần cuối: 21 tháng 9 năm 2026
Đây là mẫu Thông báo về các Biện pháp Bảo vệ Quyền Riêng tư được thiết kế cho một phòng khám nha khoa tổng quát tại Norcross, Georgia. Mẫu này dựa trên các yêu cầu HIPAA tiêu chuẩn và các thông lệ chung trong ngành nha khoa. Đây không phải là tư vấn pháp lý. Các luật về quyền riêng tư (bao gồm HIPAA, các quy tắc bảo mật của tiểu bang Georgia và bất kỳ luật bảo vệ người tiêu dùng hiện hành nào) đều có thể thay đổi, và các phòng khám phải tùy chỉnh thông báo sao cho phù hợp với hoạt động, công nghệ, nhà cung cấp và chính sách cụ thể của mình. Hãy tham khảo ý kiến của luật sư y tế hoặc chuyên gia tuân thủ có thẩm quyền trước khi áp dụng, đăng tải hoặc phân phối bất kỳ chính sách bảo mật nào. Bạn chịu trách nhiệm đảm bảo sự tuân thủ pháp luật đầy đủ, thực hiện các phân tích rủi ro bắt buộc và cập nhật tài liệu này khi cần thiết.
Giới thiệu Norcross Dental Center (“chúng tôi”, “của chúng tôi”, hoặc “Phòng khám”), tọa lạc tại 5430 Jimmy Carter Blvd, Suite 125, Norcross, GA 30093, cam kết bảo vệ quyền riêng tư và an toàn cho thông tin sức khỏe được bảo vệ (PHI) của bạn theo Luật Bảo mật và Tự do Thông tin Y tế năm 1996 (HIPAA), các quy định thi hành của luật này và các luật liên bang cũng như luật tiểu bang Georgia hiện hành khác. Thông báo về các Biện pháp Bảo vệ Quyền Riêng tư này mô tả:
• Cách chúng tôi có thể sử dụng và tiết lộ thông tin sức khỏe của bạn.
• Quyền của bạn đối với thông tin sức khỏe của bạn.
• Nghĩa vụ pháp lý và các biện pháp bảo vệ quyền riêng tư của chúng tôi.
• Cách thức thực hiện các quyền của bạn hoặc nộp đơn khiếu nại.
Vui lòng xem xét kỹ Thông báo này. Chúng tôi được pháp luật yêu cầu duy trì tính bảo mật của PHI, cung cấp cho bạn Thông báo này về các nghĩa vụ pháp lý và các biện pháp bảo vệ quyền riêng tư của chúng tôi, đồng thời thông báo cho bạn sau khi xảy ra sự cố vi phạm PHI không được bảo mật. Chúng tôi phải tuân thủ các điều khoản của Thông báo này hiện đang có hiệu lực. Chúng tôi có quyền thay đổi các biện pháp bảo vệ quyền riêng tư và các điều khoản của Thông báo này vào bất kỳ lúc nào, miễn là các thay đổi đó được pháp luật cho phép. Bất kỳ Thông báo sửa đổi nào cũng sẽ có hiệu lực đối với tất cả PHI mà chúng tôi lưu trữ. Thông báo hiện tại sẽ có sẵn tại văn phòng của chúng tôi và, nếu có thể áp dụng, trên trang web của chúng tôi. Bạn có thể yêu cầu một bản sao vào bất kỳ lúc nào.
PHI bao gồm thông tin sức khỏe có thể định danh cá nhân liên quan đến tình trạng sức khỏe thể chất hoặc tinh thần trong quá khứ, hiện tại hoặc tương lai của bạn, việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho bạn, hoặc việc thanh toán cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Điều này bao gồm thông tin ở dạng lời nói, văn bản hoặc điện tử, chẳng hạn như:
• Thông tin nhân khẩu học (tên, địa chỉ, số điện thoại, email, ngày sinh, số An sinh Xã hội)
• Tiền sử y tế và nha khoa, chẩn đoán, kế hoạch điều trị, phim X-quang, hình ảnh và ghi chú lâm sàng
• Thông tin bảo hiểm và hóa đơn
• Hồ sơ lịch hẹn và các thông tin liên lạc liên quan đến việc chăm sóc của bạn
Chúng tôi có thể sử dụng và tiết lộ PHI của bạn cho các mục đích sau mà không cần sự đồng ý bằng văn bản của bạn (trừ khi pháp luật có quy định khác):
A. Điều trị
Chúng tôi có thể sử dụng và chia sẻ PHI của bạn để cung cấp, điều phối hoặc quản lý việc chăm sóc nha khoa của bạn. Các ví dụ bao gồm thảo luận về việc điều trị của bạn với các nhà cung cấp khác tham gia vào việc chăm sóc bạn, giới thiệu bạn đến các bác sĩ chuyên khoa, hoặc tham vấn với các phòng labo hoặc nhà thuốc.
B. Thanh toán
Chúng tôi có thể sử dụng và tiết lộ PHI để lập hóa đơn và thu tiền thanh toán cho các dịch vụ. Điều này bao gồm việc gửi yêu cầu bồi thường cho công ty bảo hiểm của bạn, xác định tư cách tham gia hoặc phạm vi bảo hiểm, điều phối quyền lợi và thu hồi các khoản dư nợ chưa thanh toán.
C. Hoạt động Chăm sóc Sức khỏe
Chúng tôi có thể sử dụng và tiết lộ PHI cho các hoạt động kinh doanh của chúng tôi, chẳng hạn như đánh giá chất lượng, đào tạo nhân viên, cấp phép, cấp chứng nhận, kiểm toán, dịch vụ pháp lý, lập kế hoạch kinh doanh và dịch vụ khách hàng. Điều này có thể bao gồm việc xem xét hồ sơ để cải thiện chất lượng hoặc sử dụng dữ liệu đã ẩn danh để phân tích.
D. Các Mục Sử Dụng và Tiết Lộ Khác ĐƯỢC PHÉP HOẶC BẮT BUỘC THEO PHÁP LUẬT
Chúng tôi cũng có thể sử dụng hoặc tiết lộ PHI:
• Cho các cơ quan y tế công cộng để báo cáo bệnh tật, thu hồi sản phẩm hoặc các hoạt động y tế công cộng khác.
• Để báo cáo hành vi ngược đãi, bỏ mặc hoặc bạo lực gia đình theo quy định của pháp luật.
• Cho các hoạt động giám sát y tế (kiểm toán, điều tra, thanh tra).
• Để phản hồi lệnh của tòa án, trát tòa hoặc các quy trình pháp lý khác (với các biện pháp bảo vệ thích hợp).
• Cho các mục đích thực thi pháp luật trong các hoàn cảnh cụ thể.
• Cho nhân viên điều tra thương vong, giám định y khoa hoặc giám đốc tang lễ khi cần thiết.
• Cho các mục đích hiến tạng hoặc mô.
• Cho nghiên cứu trong một số điều kiện nhất định (thường có sự phê duyệt của IRB hoặc ẩn danh thông tin).
• Để ngăn chặn hoặc giảm thiểu một mối đe dọa nghiêm trọng và sắp xảy ra đối với sức khỏe hoặc sự an toàn.
• Cho các chức năng chuyên biệt của chính phủ (quân sự, an ninh quốc gia) khi áp dụng.
• Theo yêu cầu của luật bồi thường cho công nhân.
• Cho các đối tác kinh doanh (ví dụ: công ty lập hóa đơn, nhà cung cấp IT, phòng labo), những người thực hiện các chức năng thay mặt chúng tôi và đã ký hợp đồng yêu cầu họ bảo vệ PHI.
• Để nhắc lịch hẹn, các phương án điều trị thay thế, hoặc các lợi ích và dịch vụ liên quan đến sức khỏe (chúng tôi sẽ cung cấp cho bạn cơ hội từ chối nhận một số thông tin liên lạc nhất định khi có yêu cầu).
D. Các Tiết Lộ Yêu Cầu Sự Đồng Ý Bằng Văn Bản Của Bạn
Hầu hết các mục đích sử dụng và tiết lộ ghi chú tư vấn tâm lý (nếu có), thông tin tiếp thị và việc bán PHI đều yêu cầu sự đồng ý bằng văn bản của bạn. Chúng tôi sẽ không sử dụng hoặc tiết lộ PHI của bạn cho các mục đích khác không được mô tả trong Thông báo này nếu không có sự đồng ý bằng văn bản của bạn. Bạn có thể hủy bỏ sự đồng ý bằng văn bản vào bất kỳ lúc nào, ngoại trừ phạm vi mà chúng tôi đã thực hiện dựa trên sự đồng ý đó.
Chúng tôi không bán PHI của bạn hoặc sử dụng nó cho mục đích tiếp thị khi chưa có sự đồng ý.
Bạn có các quyền sau theo HIPAA (tùy thuộc vào một số hạn chế nhất định):
• Quyền Kiểm tra và Sao chép — Bạn có thể yêu cầu kiểm tra hoặc lấy bản sao PHI của mình được duy trì trong các tập hợp hồ sơ được chỉ định. Chúng tôi có thể thu một khoản phí hợp lý dựa trên chi phí cho các bản sao. Chúng tôi sẽ phản hồi trong khung thời gian do pháp luật quy định (thường là 30 ngày, có thể gia hạn).
• Quyền Yêu cầu Sửa đổi — Bạn có thể yêu cầu chúng tôi sửa đổi PHI mà bạn tin rằng không chính xác hoặc không đầy đủ. Chúng tôi có thể từ chối yêu cầu trong một số trường hợp và sẽ cung cấp văn bản giải thích.
• Quyền Nhận Báo cáo Thống kê về Việc Tiết lộ — Bạn có thể yêu cầu danh sách một số tiết lộ PHI của bạn do chúng tôi thực hiện (trừ những tiết lộ cho mục đích điều trị, thanh toán, hoạt động và một số ngoại lệ khác) trong tối đa sáu năm trước ngày yêu cầu.
• Quyền Yêu cầu Hạn chế — Bạn có thể yêu cầu hạn chế đối với một số mục đích sử dụng hoặc tiết lộ PHI của bạn. Chúng tôi không bắt buộc phải đồng ý với tất cả các yêu cầu, nhưng nếu chúng tôi đồng ý, chúng tôi sẽ tuân thủ (trừ trường hợp khẩn cấp). Chúng tôi phải đồng ý hạn chế tiết lộ cho chương trình bảo hiểm y tế nếu bạn đã tự thanh toán toàn bộ chi phí cho dịch vụ và việc tiết lộ đó không bắt buộc theo pháp luật.
• Quyền Yêu cầu Thông tin Liên lạc Bảo mật — Bạn có thể yêu cầu chúng tôi liên lạc với bạn về PHI theo một cách nhất định hoặc tại một địa điểm nhất định (ví dụ: chỉ qua thư hoặc tại địa chỉ nơi làm việc). Chúng tôi sẽ đáp ứng các yêu cầu hợp lý.
• Quyền Nhận Bản in của Thông báo Này — Bạn có thể yêu cầu một bản in của Thông báo này vào bất kỳ lúc nào, ngay cả khi bạn đã đồng ý nhận bản điện tử.
• Quyền Được Thông báo về Sự cố Vi phạm — Bạn có quyền nhận được thông báo về sự cố vi phạm PHI không được bảo mật của bạn theo quy định của pháp luật.
• Quyền Chọn Người Đại diện Cho Bạn — Nếu bạn đã trao quyền ủy quyền y tế cho ai đó hoặc nếu ai đó là người giám hộ hợp pháp của bạn, người đó có thể thực hiện các quyền của bạn và đưa ra lựa chọn về thông tin sức khỏe của bạn.
Để thực hiện bất kỳ quyền nào trong số này, hãy gửi yêu cầu bằng văn bản đến Cán bộ Phụ trách Quyền Riêng tư của chúng tôi (thông tin liên hệ bên dưới). Chúng tôi sẽ phản hồi theo quy định của pháp luật.
Chúng tôi có nghĩa vụ:
• Duy trì tính bảo mật và an toàn cho PHI của bạn.
• Cung cấp cho bạn Thông báo này.
• Tuân thủ các điều khoản của Thông báo hiện đang có hiệu lực.
• Thông báo cho bạn kịp thời nếu xảy ra sự cố vi phạm PHI không được bảo mật ảnh hưởng đến bạn.
• Không sử dụng hoặc tiết lộ PHI của bạn ngoại trừ theo mô tả trong Thông báo này hoặc theo sự đồng ý của bạn hoặc được pháp luật cho phép/yêu cầu.
Chúng tôi triển khai các biện pháp bảo vệ hành chính, vật lý và kỹ thuật để bảo vệ PHI, bao gồm kiểm soát truy cập, mã hóa khi thích hợp, đào tạo nhân viên và các thỏa thuận với đối tác kinh doanh.
Nếu bạn tin rằng quyền riêng tư của mình đã bị vi phạm, bạn có thể nộp đơn khiếu nại tới:
• Norcross Dental Center Privacy Officer
5430 Jimmy Carter Blvd, Suite 125
Norcross, GA 30093
Phone: (770) 441-7900 (hoặc số điện thoại hiện tại của văn phòng)
(Bạn cũng có thể hỏi tên Cán bộ Phụ trách Quyền Riêng tư khi gọi điện.)
• U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights
Bạn có thể nộp đơn trực tuyến tại https://www.hhs.gov/hipaa/filing-a-complaint hoặc qua thư/điện thoại theo hướng dẫn trên trang web của HHS.
Chúng tôi sẽ không trả đũa bạn vì đã nộp đơn khiếu nại.
Đối với các câu hỏi về Thông báo này, để thực hiện các quyền của bạn, hoặc để biết thêm thông tin:
Privacy Officer
Norcross Dental Center
5430 Jimmy Carter Blvd, Suite 125
Norcross, GA 30093
Phone: (770) 441-7900
(Xác nhận thông tin liên hệ hiện tại với phòng khám, vì số điện thoại và nhân viên có thể thay đổi.)
• Thông báo này áp dụng cho tất cả bệnh nhân của Norcross Dental Center.
• Chúng tôi có thể chia sẻ thông tin khi cần thiết cho tính liên tục của việc điều trị, xử lý bảo hiểm và tuân thủ các nghĩa vụ pháp lý.
• Nếu bạn có câu hỏi về các dịch vụ cụ thể (ví dụ: chẩn đoán hình ảnh kỹ thuật số, lập kế hoạch điều trị, hoặc tài chính từ bên thứ ba), hãy hỏi nhân viên của chúng tôi về cách các dịch vụ đó có thể liên quan đến PHI.
• Luật tiểu bang Georgia có thể cung cấp thêm các biện pháp bảo vệ bổ sung trong một số trường hợp nhất định; Thông báo này được thiết kế để đáp ứng cả các yêu cầu của liên bang và tiểu bang khi áp dụng.
Cảm ơn bạn đã tin tưởng giao việc chăm sóc sức khỏe cho Norcross Dental Center. Chúng tôi cam kết bảo vệ quyền riêng tư của bạn trong khi cung cấp các dịch vụ nha khoa chất lượng cao.
